Identificación del comunicante:

Nombre y apellidos:
NIF/NIE:
Teléfono de contacto:
Correo electrónico:

Datos de la persona menor que, supuestamente, ha sufrido violencia:

Nombre y apellidos
Datos de padre y/o madre, representante legal:
Email:
Teléfono:
Edad:

Datos en la situación de violencia:

FECHA en la que han ocurrido los hechos:

LUGAR donse se ha producido:
¿Se ha producido durante un partido?
NOSÍ

¿Ha formulado comunicación a las autoridades? NOSÍ

TIPO DE VIOLENCIA:
FísicaPsicológicaInsultosSexualRedes SocialesImagen/datosOTRA
¿Presenta lesiones?
NOSÍ

DESCRIPCIÓN DE LA INCIDENCIA/RECLAMACIÓN/DENUNCIA recibida o que formula:

DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA:

Protección de datos personales:

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